Advogado defende redução de mensalidade também nos planos de saúde coletivos

Artigo de André Elbachá Vieira*

Há muitos anos existe um questionamento generalizado dos consumidores acerca dos critérios de fixação dos índices de reajuste dos seus planos de saúde, pois não conseguem compreender o motivo dos aumentos anuais serem sempre superiores à inflação e ao índice de reajuste do salário-mínimo. Uma das razões desse questionamento é justamente a falta de informação clara e compreensível, por parte das operadoras de planos de saúde, acerca dos critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias. Nesse ponto, essa omissão, ou ainda a informação obscura, indica violação ao artigo 16, XI, da Lei 9656/1998, bem como aos artigos 6°, III, e 51, X, da Lei 8.078/1990.

Na prática, as operadoras costumam se valer de três tipos de reajuste: (i) anual, (ii) por mudança de faixa etária e (iii) por sinistralidade (esse último aplicado em planos de saúde coletivos). Em relação ao reajuste anual, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta os percentuais máximos que podem ser aplicados aos contratos de planos de saúde individuais ou familiares, e que sejam regulamentados ou adaptados à Lei 9656/1998, divulgando-os anualmente em seu sítio eletrônico. Esses beneficiários respondem por cerca de 17% da totalidade de usuários, o que representa aproximadamente 8 milhões de pessoas.

A ANS, ao fixar o índice final do reajuste anual do plano de saúde leva em consideração a variação média de custos das operadoras de planos de saúde com a cobertura dos seus beneficiários no último ano. Esse índice sofre impacto com o aumento ou com queda da frequência de uso dos serviços e da inclusão de novas tecnologias. No ano passado, principalmente por conta dos efeitos da pandemia do Covid-19, houve redução significativa em utilização dos serviços como consultas, exames e internações, uma vez que as pessoas naturalmente evitaram sair de suas residências para estabelecimentos de saúde, onde a exposição ao vírus é maior, principalmente se fosse para realizar algum procedimento eletivo, ou seja, aqueles que não são definidos como sendo de urgência ou emergência.

O mapa assistencial da saúde suplementar apresentado durante a reunião da diretoria colegiada da ANS mostrou que, em 2020, a queda no número de consultas foi de 25,1%, nos exames foi de 14,6% e nas internações foi de 15,6%, quando comparado a 2019.

A data-base dos contratos individuais é o mês de maio e a aplicação do índice de reajuste dos planos individuais é retroativa e escalonada pelo número de meses em atraso para a aplicação do percentual ou ainda pode levar em consideração o mês de aniversário do contrato. O índice é válido para aplicação entre maio de 2021 a abril de 2022. Dessa vez, no entanto, em lugar de acréscimo, como é usual, os consumidores com esses contratos terão uma redução maior da mensalidade, até que toda a diferença seja zerada. 

Embora o índice se aplique apenas a planos individuais, que respondem por cerca de 17% do total, os aumentos aplicados nos contratos coletivos (como os oferecidos por empresas a funcionários) podem acompanhar aquele determinado pela agência reguladora para os individuais, a depender de previsão contratual ou de decisão judicial que determine a revisão de tais índices. Assim, a divulgação do índice de reajuste para contatos individuais ou familiares aumenta a pressão sobre as operadoras na negociação da correção de planos de saúde coletivos, que não têm reajuste definido pela ANS. As entidades de representação dos consumidores já questionam a discrepância entre o fato de haver determinação de um reajuste negativo para os contratos individuais e os coletivos serem reajustados entre 16% e 20%, já que para esses contratos também houve uma significativa redução da utilização dos serviços médicos. 

A aplicação do reajuste negativo representa um benefício legítimo aos beneficiários de contratos individuais ou familiares, mas seria importante estender o critério também para os planos coletivos, que representam a maioria dos contratos, pois geralmente as mensalidades são originariamente mais onerosas que as dos planos individuais e, independentemente da modalidade de contratação, todas essas representam nítida relação de consumo, possuem por objeto a prestação do mesmo tipo de serviço e exigem a presença da boa-fé objetiva, ou seja, clareza, informação adequada e transparência na relação contratual, sem a exigência de vantagem exagerada ao consumidor.

*André Elbachá Vieira é especialista em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde, membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB/BA e sócio da Advocacia Mendonça e Elbachá.